Sức khỏe & tai nạn con người
Tai nạn nhóm, người lao động
Tổ chức mua theo nhóm cho nhân viên (và người thân có tên trong danh sách) để được chi trả khi bị tai nạn: tử vong, thương tật, mất tích, nghỉ điều trị và chi phí y tế.
Định nghĩa
Đây là bảo hiểm tai nạn mua theo một hợp đồng nhóm. Công ty bảo hiểm trả tiền khi người trong danh sách tử vong, bị thương tật vĩnh viễn hoặc mất tích do tai nạn, trợ cấp những ngày nghỉ điều trị thương tật và trả chi phí y tế do tai nạn. Phạm vi bảo hiểm là toàn cầu. Bảo hiểm này chỉ dành cho tai nạn, không trả cho ốm đau, bệnh tật.
Dành cho ai
- Doanh nghiệp, tổ chức muốn có quyền lợi tai nạn chung cho nhân viên.
- Nhân viên muốn thêm người thân (vợ/chồng, bố mẹ, con) vào cùng hợp đồng nhóm.
- Người làm việc, đi lại nhiều nơi (phạm vi toàn cầu).
Quyền lợi thường có
- Tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn: trả 100% số tiền bảo hiểm.
- Thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn: trả theo tỷ lệ phần trăm trên số tiền bảo hiểm, theo Bảng tỷ lệ thương tật.
- Mất tích do tai nạn (biệt tích 12 tháng liền trở lên và có quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích do tai nạn): trả 100% số tiền bảo hiểm.
- Trợ cấp những ngày nghỉ điều trị thương tật tạm thời theo chỉ định của bác sĩ: theo mức cố định mỗi ngày hoặc theo lương tháng chia 30 ngày, có giới hạn số ngày hoặc số tháng lương tùy lựa chọn.
- Chi phí y tế thực tế, cần thiết và hợp lý do tai nạn, gồm cả vận chuyển cấp cứu (không gồm đường hàng không), trong giới hạn ghi trên hợp đồng.
- Điều trị răng cấp cứu do tai nạn tại bệnh viện trong vòng 24 giờ, và điều trị thai sản cấp cứu do tai nạn: trả trong giới hạn phụ. Răng chỉ áp dụng cho răng tự nhiên chắc khỏe, không gồm trồng răng, răng giả; thai sản không gồm chi phí sinh nở và dưỡng thai.
- Đuối nước, điện giật, bỏng, mắc dị vật đường thở, ngộ độc thức ăn/đồ uống, hít phải khí độc và bệnh nghề nghiệp cũng được xem là tai nạn.
- Nếu đã nhận tiền thương tật mà trong vòng 104 tuần tử vong do chính tai nạn đó, được trả thêm phần chênh lệch còn lại.
Khi nào bị từ chối
10 trường hợp
Đây là những trường hợp bảo hiểm thường không chi trả. Đọc kỹ trước khi gửi nhu cầu.
- Ốm đau, bệnh tật, cảm đột ngột, trúng gió, thai sản; đột tử hoặc tử vong không rõ nguyên nhân. Đây là bảo hiểm tai nạn nên không trả cho bệnh.
- Rượu, bia, ma túy, chất kích thích là nguyên nhân dẫn đến tai nạn (trừ khi dùng thuốc, chất gây mê theo chỉ dẫn của bác sĩ).
- Điều khiển phương tiện khi nồng độ cồn vượt 0,25 miligam/1 lít khí thở hoặc 50 miligam/100 mililit máu, hoặc khi dùng ma túy, chất kích thích bị cấm.
- Vi phạm pháp luật, quy chuẩn an toàn giao thông, an toàn lao động là nguyên nhân dẫn tới tai nạn. Ngoại lệ: lái xe có nồng độ cồn dưới mức nêu trên thì không bị loại vì điểm này.
- Hành động cố ý gây thiệt hại của người được bảo hiểm, bên mua hoặc người thụ hưởng; tham gia đánh nhau, trừ khi được xác nhận là tự vệ chính đáng.
- Thể thao chuyên nghiệp hoặc nguy hiểm; hoạt động hàng không (trừ khi là hành khách); diễn tập, huấn luyện quân sự, chiến đấu của lực lượng vũ trang.
- Mất tích không do tai nạn hoặc không có quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích do tai nạn.
- Hậu quả của tai nạn xảy ra trước thời hạn bảo hiểm (trừ hợp đồng tái tục liên tục); điều trị không theo chỉ dẫn bác sĩ; điều trị thẩm mỹ; phòng VIP (chỉ trả theo giá phòng đơn tiêu chuẩn thấp nhất); bộ phận giả, dụng cụ y tế hỗ trợ.
- Chiến tranh, khủng bố, bạo động; động đất, núi lửa, sóng thần, dịch bệnh theo công bố của WHO hoặc cơ quan nhà nước.
- Lý do thủ tục: cố ý khai sai khi mua có thể bị hủy hợp đồng, không được trả tiền; người bị bệnh tâm thần hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên không thuộc đối tượng, tham gia không đúng điều kiện thì công ty có quyền chấm dứt bảo hiểm và không trả.
Hồ sơ bồi thường
- Giấy yêu cầu bồi thường theo mẫu; bản sao hợp đồng bảo hiểm.
- Hồ sơ khám, điều trị (phiếu khám, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, đơn thuốc, giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật) và hóa đơn, bảng kê chi phí.
- Giấy tờ về vụ tai nạn: tai nạn lao động cần kết luận điều tra nguyên nhân; tai nạn sinh hoạt cần bản tường trình có chữ ký; tai nạn giao thông khi đang lái xe cần kết quả xét nghiệm nồng độ cồn, biên bản của cảnh sát giao thông hoặc bản tường trình, đăng ký xe và giấy phép lái xe.
- Thương tật: giấy chứng nhận hoặc xác nhận tình trạng thương tật của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định y khoa.
- Yêu cầu trợ cấp: chỉ định nghỉ của bác sĩ, hợp đồng lao động, sao kê lương, bảng chấm công.
- Tử vong: biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan chức năng, giấy chứng tử, giấy xác nhận quyền thừa kế. Mất tích: quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích do tai nạn.
Lưu ý thời hạn
- Báo cho công ty bảo hiểm về sự kiện theo thời hạn thỏa thuận trong hợp đồng (quy tắc không nêu số ngày cụ thể, nên hỏi rõ khi ký).
- Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường trong vòng 1 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện.
- Tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn phải là hậu quả của tai nạn trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn. Thương tật bộ phận vĩnh viễn (trừ mất hẳn bộ phận) chỉ được chứng nhận sau ít nhất 180 ngày kể từ khi kết thúc điều trị.
- Công ty trả tiền theo thời hạn thỏa thuận; không có thỏa thuận thì trong 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
Điểm khác nhau giữa các gói
- Hiện PinaX mới có thông tin của một sản phẩm cho loại hình này.
- Trong cùng một sản phẩm, các hợp đồng khác nhau ở số tiền bảo hiểm của từng phần (tử vong, thương tật; trợ cấp; chi phí y tế), cách tính trợ cấp (theo ngày hay theo lương) và số ngày, số tháng trợ cấp tối đa.
- Số tiền bảo hiểm của phần tử vong/thương tật, phần trợ cấp và phần chi phí y tế là độc lập với nhau.
Hỏi đáp
- Người thân của nhân viên có tham gia được không?
- Được, gồm vợ/chồng, bố mẹ, bố mẹ vợ/chồng và con, nếu có tên trong danh sách. Người thân chỉ được nhận vào ngày bắt đầu bảo hiểm, trừ một số trường hợp như người thân của nhân viên mới, vợ/chồng mới cưới, con vừa đủ tuổi, hoặc được công ty bảo hiểm chấp thuận bằng văn bản.
- Tôi bị ốm phải nằm viện thì bảo hiểm này có trả không?
- Không. Bảo hiểm này chỉ trả cho tai nạn; ốm đau, bệnh tật thuộc loại trừ.
- Chi phí y tế đã được bảo hiểm khác trả rồi thì sao?
- Phần chi phí y tế chỉ trả phần còn lại chưa được trả. Quyền lợi tử vong, thương tật, mất tích và trợ cấp không bị ảnh hưởng.
- Tôi có bệnh sẵn, bị tai nạn làm thương tật nặng hơn thì được trả thế nào?
- Thương tật nặng thêm do bệnh có sẵn hoặc do điều trị không kịp thời, không theo chỉ dẫn thì chỉ được trả như người sức khỏe bình thường được điều trị đúng.
Thông tin tổng hợp từ quy tắc công bố của các doanh nghiệp bảo hiểm; điều khoản cụ thể theo hợp đồng.