Sức khỏe cá nhân, gia đình (nội trú, ngoại trú)

Đây là bảo hiểm trả lại chi phí y tế thực tế (hoặc trả một mức trợ cấp theo ngày) khi bạn phải điều trị tại bệnh viện, trong hạn mức của gói đã chọn. Quyền lợi chính thường là nằm viện và phẫu thuật; khám ngoại trú, nha khoa, thai sản, ung thư, tai nạn, sinh mạng thường là phần mua thêm. Phạm vi bảo hiểm trong lãnh thổ Việt Nam, và có thời gian chờ trước khi được trả cho bệnh.

• Cá nhân, gia đình muốn có tiền trả viện phí khi nằm viện, phẫu thuật, không phải lo ứng tiền lớn.
• Người muốn khám ở bệnh viện tư, có dịch vụ bảo lãnh viện phí (không phải trả trước tại bệnh viện liên kết).
• Người đã có bảo hiểm y tế nhà nước muốn được trả thêm phần còn lại sau bảo hiểm y tế.
• Gia đình có con nhỏ: trẻ nhỏ thường phải tham gia cùng hợp đồng với bố hoặc mẹ.

• Nằm viện do ốm đau, bệnh tật, tai nạn: trả chi phí thực tế như tiền giường, thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phòng chăm sóc đặc biệt, trong hạn mức mỗi ngày và mỗi năm của gói.
• Phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, tai nạn: trả chi phí phẫu thuật (hoặc trả theo bảng tỷ lệ phẫu thuật ở gói nhỏ). Phẫu thuật trong ngày, ngoại trú thường không thuộc quyền lợi nội trú.
• Số ngày nằm viện được trả có giới hạn, thường tối đa 60 ngày/năm.
• Chi phí khám trước khi nhập viện (lần gần nhất trong vòng 30 ngày) và tái khám trong vòng 30 ngày sau xuất viện; xe cứu thương khi nguy kịch.
• Trợ cấp tiền mặt theo mỗi ngày nằm viện (có gói chỉ trả khi nằm bệnh viện công).
• Bảo lãnh viện phí: tại bệnh viện, phòng khám liên kết, xuất trình thẻ bảo lãnh và giấy tờ tùy thân, bạn chỉ trả phần ngoài phạm vi bảo hiểm hoặc vượt hạn mức.
• Nhiều gói kèm sẵn quyền lợi tử vong do ốm đau, bệnh tật và tử vong, thương tật do tai nạn.

• Mua thêm điều trị ngoại trú (khám, thuốc theo đơn, xét nghiệm, vật lý trị liệu), có giới hạn mỗi lần khám và mỗi năm.
• Mua thêm nha khoa: khám, lấy cao răng, trám, nhổ răng bệnh lý, chữa tủy.
• Mua thêm thai sản: biến chứng thai sản, sinh thường, sinh mổ theo chỉ định (có gói đã gồm thai sản trong quyền lợi chính).
• Mua thêm tai nạn cá nhân, sinh mạng (tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn).
• Quyền lợi ung thư: mua thêm, hoặc chỉ được trả một phần sau thời gian chờ dài; có gói trả chi phí một số phương pháp điều trị ung thư tiên tiến.
• Gói kết hợp với bảo hiểm y tế nhà nước: trả phần viện phí, chi phí khám còn lại sau khi bảo hiểm y tế đã chi trả.

• Tai nạn: không có thời gian chờ, được bảo hiểm ngay khi hợp đồng có hiệu lực.
• Bệnh thông thường: 30 ngày.
• Bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt: 365 ngày (năm đầu tham gia).
• Biến chứng thai sản: 90 ngày. Sinh con: từ 270 ngày đến 635 ngày tùy sản phẩm.
• Nha khoa: 30 ngày. Rách, tái tạo dây chằng, sụn chêm: 365 ngày; có nơi từ năm thứ hai vẫn phải đồng chi trả 70/30 (công ty trả 70%).
• Viêm đường hô hấp (viêm phế quản, viêm phổi) ở trẻ nhỏ: 180 ngày.
• Ung thư (nếu gói có bảo hiểm ung thư): có thời gian chờ riêng, từ 90 ngày đến 730 ngày tùy sản phẩm.
• Hợp đồng nhóm, tổ chức có thời gian chờ riêng theo số người; nhóm đông (thường từ 50 người trở lên) được bỏ hoặc giảm nhiều mốc chờ.
• Tái tục liên tục, đóng phí đúng hạn thì thời gian chờ được tính nối tiếp. Nếu tăng số tiền bảo hiểm hoặc mua thêm quyền lợi, phần tăng thêm phải chờ lại.
• Quyền lợi tử vong do bệnh (nếu mua): có nơi chờ 90 ngày với bệnh thông thường, 365 ngày với bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt.

• Giấy yêu cầu bồi thường theo mẫu (có nơi yêu cầu trẻ em do bố/mẹ hoặc người giám hộ ký).
• Chứng từ y tế: sổ khám có chẩn đoán, toa thuốc, chỉ định và kết quả xét nghiệm, giấy ra viện, phiếu điều trị, giấy chứng nhận phẫu thuật. Bản gốc có chữ ký, đóng dấu của cơ sở y tế, hoặc bản sao hợp lệ.
• Hóa đơn tài chính (bản gốc hoặc hóa đơn điện tử) và bảng kê chi tiết. Có nơi ghi rõ không chấp nhận phiếu thu, biên lai bán lẻ; hóa đơn thuốc phải đúng loại, số lượng theo đơn.
• Tai nạn: bản tường trình hoặc biên bản tai nạn; tai nạn giao thông khi đang lái xe cần giấy phép lái xe, đăng ký xe (xe từ 50cc trở lên), có nơi cần kết quả xét nghiệm nồng độ cồn hoặc tóm tắt bệnh án.
• Thương tật: giấy chứng thương hoặc bản giám định thương tật. Tử vong: giấy chứng tử, giấy tờ chứng minh quyền thừa kế.
• Gói kết hợp bảo hiểm y tế: bảng kê viện phí phải thể hiện phần bảo hiểm y tế đã chi trả.

• Báo cho công ty bảo hiểm: có nơi yêu cầu trong vòng 30 ngày (bằng văn bản); có nơi trong vòng 90 ngày, riêng tử vong trong vòng 30 ngày. Gặp bất khả kháng, có nơi gia hạn báo thêm 30 ngày.
• Báo trễ (vẫn còn trong hạn nộp hồ sơ): có nơi được quyền trừ 10% tiền bồi thường, trừ khi trễ do bất khả kháng.
• Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường trong vòng 1 năm (tính từ ngày xảy ra sự kiện, hoặc từ ngày điều trị ổn định, xuất viện, tử vong tùy quy tắc). Có nơi chỉ cho 180 ngày với tử vong, thương tật vĩnh viễn. Quá hạn có thể bị từ chối, trừ trường hợp bất khả kháng.
• Công ty trả tiền trong vòng 15 ngày (có nơi tính theo ngày làm việc) kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nếu hợp đồng không thỏa thuận khác.
• Được yêu cầu bổ sung hồ sơ thì bổ sung trong vòng 30 ngày làm việc; hồ sơ cần xác minh có thể mất tối đa 90 ngày.
• Khi có tranh chấp: thời hạn khởi kiện 3 năm; có nơi yêu cầu khiếu nại về việc trả tiền trong vòng 6 tháng kể từ khi nhận thông báo.

• Cách trả: đa số trả theo chi phí thực tế trong hạn mức; có gói trả trợ cấp cố định theo ngày nằm viện, lần phẫu thuật; có gói chỉ trả phần còn lại sau bảo hiểm y tế nhà nước.
• Phạm vi: có gói chỉ nội trú, phẫu thuật; có gói kèm sẵn tử vong, tai nạn; ngoại trú, răng, thai sản thường mua thêm.
• Ung thư: có gói loại trừ hoàn toàn, có gói chỉ trả một phần sau thời gian chờ dài, có gói cho mua thêm.
• Thời gian chờ sinh con, tỷ lệ trẻ em phải đồng chi trả và độ tuổi áp dụng khác nhau khá nhiều.
• Hạn mức mỗi ngày, mỗi năm, mạng lưới bệnh viện bảo lãnh và độ tuổi tham gia, tái tục khác nhau theo chương trình.

Mua xong bao lâu thì được dùng?

Tai nạn được bảo hiểm ngay. Bệnh thông thường phải chờ 30 ngày; bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt chờ 365 ngày; sinh con chờ từ 270 ngày trở lên tùy sản phẩm.

Con tôi còn nhỏ, có phải tự trả một phần chi phí không?

Thường có. Trẻ nhỏ phải đồng chi trả một phần (ví dụ 20% hoặc 30%), nhất là khi điều trị ở bệnh viện tư hoặc khoa theo yêu cầu; có nơi không áp dụng khi điều trị tại bệnh viện công lập.

Tôi đã có bảo hiểm y tế nhà nước, mua thêm có ích không?

Có gói được thiết kế để trả phần viện phí, chi phí khám còn lại sau khi bảo hiểm y tế đã chi trả. Khi nộp hồ sơ cần bảng kê thể hiện phần bảo hiểm y tế đã trả.

Tái tục năm sau có phải chờ lại từ đầu không?

Có quy tắc ghi: nếu tái tục liên tục và đóng phí đúng hạn thì thời gian chờ được tính nối tiếp; riêng phần tăng số tiền bảo hiểm hoặc quyền lợi mới mua thêm phải chờ lại. Công ty bảo hiểm cũng có thể từ chối tái tục hoặc điều chỉnh điều kiện, quyền lợi, phí khi hết hạn.